专家论坛｜单基因遗传性脑小血管病诊断与鉴别(3)

发稀疏、毛细血管扩张和门脉高压引起消化道出血及各种骨骼异常，青少年时期常表现为癫痫发作、肌张力障碍、发育延迟和学习困难，且常与视网膜脱离和继发性斜视伴发[39]。

CRMCC诊断要点：（1）抽搐、锥体束征、锥体外系症状及小脑症状。（2）影像学表现为“三联征”（大脑深部核团和白质的钙化、广泛的脑白质变性和多发脑内囊肿）[40]。

CRMCC需要与以下疾病相鉴别：（1）神经脑囊虫病：同样伴颅内钙化和实质囊肿，但脑脊液常规及生化检查可见蛋白升高等炎性改变。（2）脑实质结核：可表现为多发性囊肿、水肿及钙化，但CRMCC存在特征性广泛白质病变且脑脊液抗酸染色阴性。（3）多发性硬化症（MS）和肾上腺髓质营养不良（ALD）：均有广泛白质病变，但无CRMCC特征性囊变及钙化。

CRMCC以对症治疗为主，若囊性病灶迅速膨大导致颅内高压，应尽早手术治疗，单纯囊变切除后可能复发，应用脑室-囊变-腹腔引流术术后效果可能更好[41]。

4血管代谢性疾病

4.1弥漫性躯体性血管角化瘤病（Fabry病）Fabry病是由溶酶体酶α-半乳糖苷酶A（α-GLA）缺乏引起的X染色体连锁遗传性疾病，因其导致鞘糖脂在皮肤、眼、肾、心脏和神经系统细胞中逐渐积累而致病，该病的全身表现为汗湿症、肢体感觉异常、热耐受不良、血管角膜瘤、角膜混浊、心律不齐、左心室肥大、蛋白尿、肾功能不全等[42]。对神经系统的影响在儿童期可出现，如小纤维神经病、神经病理性疼痛及植物神经系统紊乱，成年后可发展为短暂性脑缺血发作或卒中[43]。

Fabry病诊断依据：血清中α-GLA活性的测定，或电镜下找到致密不规则的嗜锇性髓鞘样包涵体的存在，或组织中找到酰基鞘鞍醇三己糖的沉积物，或通过基因检查发现突变基因[44]。

Fabry病本病应与过敏性紫癜、臂丛炎、1型糖尿病、病毒性关节炎、免疫性血小板减少性紫癜、克罗恩病、自身免疫性脑炎、桥本脑病、干燥症、类风湿关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮和雷诺氏病鉴别[45]。同时极易与多发性硬化等疾病混淆，Fabry病在磁共振T2和FLAIR加权图像上可出现脑室白质病变、微出血、皮质灰质梗死和深部腔隙梗死灶[45]，但不具特异性，鉴别主要依靠病理及基因检测。

Fabry病目前研究方向为利用基因重组技术在体外合成α-GLA替代体内缺陷的酶，如果尽早干预，可对肾脏及心脏起到一定保护作用，已有研究证实酶替代疗法对女性携带者和症状不典型的男性患者可起到预防卒中的有益作用[46]。

4.2线粒体脑肌病伴高乳酸血症及卒中样发作（MELAS）MELAS是线粒体病中一个常见综合征。MELAS大多青少年发病，也可至中老年发病，临床表现为突发卒中、偏瘫、偏盲或皮质盲、反复癫痫发作、智力低下、身材矮小、神经性耳聋、偏头痛、呕吐、运动不耐受及高乳酸血症[47]。

MELAS主要诊断依据包括临床表现、血乳酸、丙酮酸最小运动量试验、影像学表现、肌肉活检和电镜下发现大量异常线粒体堆积（破碎红纤维，RRF）以及线粒体生化测定中其生化缺陷基因（主要是mtDNA）检测发现各类突变[48]。

MELAS常与以下疾病鉴别：脑小血管炎、心源性脑栓塞、大脑皮质静脉血栓形成、病毒性脑炎、自身免疫性脑炎、甲基丙二酸血症、高氨血症、可逆性后部脑病综合征等。在鉴别诊断时，应结合医疗经济学原则与疾病危重程度，合理安排辅助检查[49]。

MELAS目前尚无特异性治疗。有研究显示精氨酸治疗可改善中风样发作症状，并降低这些发作的频率和严重程度[50]，另外也可应用ATP酶、辅酶A、辅酶Q10、维生素B和对症支持治疗[51]，但对于有癫痫发作史和脑卒中样发作史的携带m.3243A>G突变的MELAs患者预后较差[52]。

5结语

单基因遗传性CSVD是不同基因突变所致脑小血管的结构和功能异常的一类疾病，由基因检测手段可进行确诊，在CSVD中占有一席之地。对于发病年龄早，出现典型神经系统功能损害症状，且缺乏相应血管危险因素患者需考虑遗传性CSVD，此时需进一步影像学检查、基因检测、病理活检等以明确是否为单基因遗传性CSVD，以便寻找特异性治疗方法，避免延误病情，误诊漏诊。

参考文献（略）